前列腺癌是男性最常见的泌尿系统肿瘤，也是全球第二大男性恶性肿瘤，近些年来，随着生活水平的提高，前列腺癌在我国的发病率逐年升高，且我国不少患者在确诊时已经进入中晚期。对于大多数晚期前列腺癌患者，在经过一段时间治疗后，均会进入到去势抵抗性前列腺癌阶段（CRPC）。本次江门市中心医院的孙明医生为大家带来1例来自真实世界的晚期前列腺癌进入去势抵抗阶段后的病例的治疗分享，以飨读者。 病史 患者男性，81岁。 主诉：腰骨髂骨疼痛1月余，伴有尿频、尿急、尿痛。 辅助检查 直肠指检：前列腺增大，中央沟消失。 实验室检查：血总前列腺特异性抗原（T-PSA）：7.73ng/mL、血睾酮：12.98ng/dL。 MRI：前列腺癌复发侵犯膀胱颈部，坐骨骶骨股骨多发骨转移。 病理穿刺：前列腺腺泡癌，Gleason评分 4+5=9分。 诊断结果 去势抵抗性前列腺癌伴多处骨转移（mCRPC，cT4N1M1 IV期）。 治疗经过 1、2017年11月，患者行腹腔镜下前列腺癌根治术，门诊随诊进行复查；2018年6月1出现生化复发，查血总PSA 1.2ng/mL，予以戈舍瑞林+雄激素剥夺（ADT）治疗，复查血总PSA 0.09ng/mL，予以戈舍瑞林+比卡鲁胺维持治疗。 2、2019年11月，患者因血总PSA再次升高，达到1.5ng/mL，予以戈舍瑞林+ADT+阿比特龙治疗，治疗后患者血总PSA维持在0.2ng/mL以下；2020年7月，患者因排尿困难检查提示前列腺癌侵犯膀胱颈部，行经尿道膀胱颈部肿物电切术。 3、2020年8月，患者血总PSA升高，达到3.2ng/mL，遂更换为戈舍瑞林+恩扎卢胺治疗，血PSA再次下降，维持在较低水平。 4、2020年10月，患者腕骨股骨骨折，因行动不便中止使用戈舍瑞林2月，期间单服恩扎卢胺，PSA有所上升。目前继续予以戈舍瑞林+恩扎卢胺治疗。近期因为骨痛行椎体成形术。 病例分析 该患者穿刺活检首诊前列腺腺泡癌，Gleason评分 4+5=9分，属于局部高危前列腺癌。2017年患者行腹腔镜下前列腺癌根治术，门诊随诊进行复查，2018年6月出现生化复发，予以戈舍瑞林+ADT治疗，效果良好，予以戈舍瑞林+比卡鲁胺维持治疗。 2019年11月，患者因血总PSA 1.5ng/mL，确诊进入CRPC阶段，但此时患者未查骨扫描，未知是否有转移。临床予以患者戈舍瑞林+ADT+阿比特龙治疗，治疗效果良好。2020年7月，患者因排尿困难，检查提示前列腺癌侵犯膀胱颈部，行经尿道膀胱颈部肿物电切术，此时患者进入转移性去势抵抗性前列腺癌（mCRPC）阶段，但ADT+阿比特龙治疗仍有效。 2020年8月，患者的PSA再次升高，病情出现进展，考虑阿比特龙失效，遂更换为戈舍瑞林+恩扎卢胺治疗，血PSA再次下降，维持在较低水平。2020年10月，患者腕骨股骨骨折，行动不便中止使用戈舍瑞林，单服恩扎卢胺治疗。患者治疗过程总体效果良好，不良反应尚少。 心得体会 恩扎卢胺是新一代的口服生物利用度极高的直接作用于雄激素受体的抗雄激素药物，与以往的抗雄激素药物比较(比如比卡鲁胺)，可以显著增强其与雄激素受体的亲和力。恩扎卢胺能与DNA结合，诱导细胞凋亡，并且在雄激素受体过量表达时无激动剂效应[1]。与阿比特龙等雄激素合成抑制剂相比，最大的优势是不需要应用糖皮质激素[2]。 在恩扎卢胺上市之前，阿比特龙是前列腺癌领域中的主流用药，但在恩扎卢胺正式面世之后，恩扎卢胺在临床治疗上的表现也非常优异。PREMISE研究[3]纳入了不同治疗场景下使用恩扎卢胺治疗的mCRPC患者，旨在评估恩扎卢胺作为mCRPC一线治疗或者阿比特龙/多西他赛经治后使用时的有效性、安全性。结果显示，阿比特龙经治后患者，恩扎卢胺仍有治疗应答，PSA缓解率为 48.4%，中位 PSA 进展时间可达14.5个月（图1）。 图1 PREMISE研究结果 由此可见，前列腺癌患者在内分泌激素治疗失败后，可以将恩扎卢胺替代阿比特龙作为新的一线治疗方案来使用。尤其是对于服用阿比特龙耐药的前列腺癌患者来说，恩扎卢胺是后续治疗的有效方案。 此外，恩扎卢胺可以应用到前列腺癌各个阶段，比如前列腺癌的化疗前后，使用恩扎卢胺能明显改善患者总生存时间及无进展生存时间。因此，恩扎卢胺被美国食品药品监督管理局（FDA）批准用于CRPC患者的一线治疗。 对于转移性去势抵抗性前列腺癌中国患者来说，治疗早期使用恩扎卢胺者抗原应答率更高，生存期更长，且发生疲劳的风险更低。作为靶向药物，恩扎卢胺的副作用也很少，最常见的有虚弱、乏力和疲劳、腰痛、腹泻、关节痛、潮热、头晕、失眠、高血压等。 专家简介 孙明 江门市中心医院 泌尿外科主任医师，岭南名医 泌尿外科博士、博士后，硕士研究生导师 专业特长: 参考文献： [1] SchALKen J, et al.BJU Int. 2016;117(2):215-225. [2] 恩扎卢胺软胶囊说明书（中国）. [3] Payne et al. 2020 EAU poster. Abstract 567.
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